I prostanoidi sono farmaci analoghi della prostaciclina. La prostaciclina è una sostanza prodotta naturalmente dalle cellule endoteliali che esercita effetti antiproliferativi e di vasodilatazione a livello delle strutture vascolari polmonari. La ridotta produzione endoteliale di prostaciclina comporta una minore capacità dei vasi polmonari di dilatarsi e favorisce la proliferazione delle cellule della parete dei vasi.
Epoprostenolo
L’epoprostenolo è una prostaciclina sintetica ed è il capostipite di questa classe di farmaci. Il suo utilizzo nel trattamento della IAP ha avuto inizio nei primi anni ’90. È disponibile sotto forma di polvere che deve essere sciolta in un soluto specifico in modo da formare una soluzione somministrabile per via endovenosa.
L’epoprostenolo, una volta raggiunto il circolo ematico, viene rapidamente degradato a metaboliti non attivi e ciò è alla base della sua breve durata d’azione che è di circa 3-5 minuti; questo spiega la necessità di somministrare il farmaco per via endovenosa continua (ventiquattro ore su ventiquattro) mediante l’utilizzo di pompe di infusione portatili; la pompa infonde ininterrottamente il farmaco attraverso un catetere che, dopo un decorso sotto la cute di circa 8-10 cm (si dice che il catetere viene tunnellizzato), viene inserito in una grossa vena all’altezza della clavicola (vena succlavia). Il decorso sotto la cute è necessario per dare stabilità al catetere e riduce inoltre il rischio di infezioni.
Il suo utilizzo richiede una gestione accurata e costante per evitare il rischio di infezioni o i malfunzionamenti del sistema che porterebbero all’interruzione della somministrazione. Pertanto, dal punto di vista pratico, è evidente come questo tipo di terapia sia associato a disagi per il paziente e a potenziali complicanze. Tuttavia, il farmaco è molto efficace ed è in grado di migliorare significativamente i sintomi e la prognosi della malattia, anche nelle fasi più avanzate; per tale ragione l’epoprostenolo è in genere molto ben tollerato dai pazienti e rappresenta ancora un trattamento ampiamente utilizzato, soprattutto quando si ha bisogno di un effetto potente e rapidamente efficace.
I principali effetti indesiderati legati al farmaco (in genere di lieve entità) sono rappresentati da: cefalea, dolore parotideo alla masticazione, disturbi intestinali e flushing cutaneo (prevalentemente al volto). Sono dovuti alla vasodilatazione che il farmaco determina anche a livello sistemico e in genere sono più marcati nei primi giorni dopo l’inizio del trattamento e diminuiscono di intensità e frequenza nel corso delle settimane successive (possono ripresentarsi transitoriamente in occasione di successivi aumenti del dosaggio del farmaco). Più recentemente la ricerca ha cercato di sviluppare prostanoidi più stabili e con una maggior durata d’azione (emivita) con l’obiettivo di migliorare il profilo di sicurezza e la maneggevolezza della somministrazione cercando di mantenere i risultati ottenuti in termini di efficacia.
Attiva o disattiva titolo
L’iloprost è un analogo stabile della prostaciclina somministrabile per via inalatoria. Questa via di somministrazione permette di evitare gli effetti indesiderati correlati alla presenza di un catetere e, in secondo luogo, garantisce un certo grado di selettività polmonare (ovvero il farmaco inalato agisce prevalentemente a livello della circolazione polmonare e, in misura minore, a livello della circolazione sistemica; ciò determina una minor incidenza di effetti indesiderati sistemici come cefalea, flushing cutaneo, dolore parotideo alla masticazione ecc). La terapia con iloprost determina effetti favorevoli nei pazienti trattati: migliora i sintomi, la capacità di esercizio e i parametri emodinamici e riduce l’incidenza di complicanze della malattia e la necessità di ricoveri ospedalieri.
La somministrazione richiede uno specifico apparecchio aerosolizzatore capace di sincronizzare l’emissione del farmaco con gli atti inspiratori e in grado di produrre particelle di farmaco delle dimensioni adeguate da garantirne la deposizione intraalveolare. Gli apparecchi utilizzati per altri tipi di aerosol non devono essere utilizzati in quanto determinano una deposizione di farmaco a livello dei bronchi, del tutto inutile.
Tale forma di trattamento prevede da sei a nove inalazioni al giorno per garantire un effetto persistente a lungo termine. L’iloprost per via aerosolica richiede quindi una particolare dedizione e costanza per ottenere tutti i benefici attesi. Il prodotto inoltre non determina effetti indesiderati di rilievo.
Treprostinil
Il treprostinil è un analogo della prostaciclina che, rispetto all’epoprostenolo, possiede un’emivita più lunga (3-4 ore), che garantisce la possibilità di somministrare il farmaco sia per via endovenosa che sottocutanea.
I primi studi clinici su tale farmaco hanno portato allo sviluppo della somministrazione sottocutanea, ritenuta meno rischiosa e più maneggevole rispetto a quella endovenosa. La somministrazione sottocutanea del treprostinil viene effettuata tramite piccole pompe a micro-infusione collegate a sottili cateteri sottocutanei (un sistema simile a quello utilizzato per la somministrazione di insulina nei pazienti diabetici). Il farmaco è contenuto in minuscole siringhe posizionate all’interno della pompa (che è attiva ventiquattro ore su ventiquattro); la siringa è collegata al catetere da infusione che viene inserito dal paziente nel tessuto sottocutaneo dell’addome (dove è maggiormente rappresentato il tessuto adiposo). Il farmaco all’interno della siringa va sostituito ogni 3 giorni circa mentre il catetere sottocutaneo può essere cambiato meno frequentemente. Questo sistema di infusione permette di evitare i rischi legati alla presenza di un catetere venoso centrale a permanenza, come le infezioni e presenta una maggior semplicità e maneggevolezza.
Gli studi clinici condotti nei pazienti con IAP hanno documentato che la somministrazione sottocutanea del treprostinil è molto efficace: è in grado di migliorare i sintomi, la capacità di esercizio e anche il profilo emodinamico dei pazienti trattati. Tuttavia presenta alcuni effetti indesiderati e in particolare determina la comparsa di infiammazione (arrossamento, dolore, gonfiore) e prurito nel sito di infusione. L’entità di tale reazione infiammatoria locale è variabile da paziente a paziente: in alcuni casi può essere molto limitante e scarsamente tollerata e può impedire di raggiungere dosi di farmaco efficaci o richiedere la sospensione del trattamento.